子宮筋腫

　子宮は内側から、粘膜、筋肉、漿膜（しょうまく）で構成されています。粘膜は子宮体部では子宮内膜と呼ばれ、受精卵が着床する場所（胎児のベッド）です。妊娠しなければ毎月はげ落ちて子宮外に出てきます。これが月経（生理）です。女性ホルモン（エストラジオールとプロゲステロンの2つがあり、その内のエストラジオール）の影響を受けて、筋肉細胞が増加・腫大する病気が筋腫です。原因は、筋肉細胞のエストラジオールに対するが強いか、エストラジオールの量が過剰か、またはその両方かです。筋肉の増大の仕方は、子宮全体が大きくなる場合、的に筋肉が増大する場合など様々です。厳密に診断すると、30代女性の3人に1人は筋腫があります。いずれにしても体内のエストラジオールが原因ですから、閉経（卵巣内の卵からエストラジオール分泌がなくなる）すれば、筋腫は自然に縮小します（治ります）。 　症状は、子宮筋腫のできている場所に依存します。

[1]過多月経
　月経血量が増えます。とくに粘膜下筋腫にみられます。当然、月経も（せんえん）します。

[2]貧血
　過多月経、月経の結果、貧血になります。症状としては、立ちくらみです。Gn-RHアゴニスト（リュープリン、スプレキュア、ゾラデックス、ナサニールなど）により閉経させるか、低用量ピルで月経血量を減少させることができれば貧血は改善します。ただし、粘膜下筋腫の状態によっては、Gn-RHアゴニストや低用量ピルで管理不可能な場合もあります。いずれにしても、鉄剤の補強は必須です。貧血が続くと、血が薄くなった分血液を多く送り出さなければいけないため心臓に負担がかかり、次第に心臓が肥大してきます。Gn-RHアゴニストや低用量ピル量で出血量を管理できない場合は手術（筋腫核出術）がとなります。

[3]月経痛、下腹部痛、腰痛
　筋層内筋腫で4cm以上、漿膜下筋腫で7cm以上の場合、頸部筋腫などで、これらのいずれかの症状が出る場合もあります。また、月経時にこのような症状がある場合は、子宮内膜症が合併していると考えたほうがよいでしょう。

[4]頻尿（ひんにょう）
　子宮筋腫が前方に発育すると膀胱を圧迫し、頻尿になります。後方に発育した場合は、便秘になることもあります。

[5]腫瘤（しゅりゅう）を触れる
　子宮筋腫が前方に発育した場合、あるいは筋腫を含めた子宮全体が巨大化した場合、自分でさわれますし、また見ただけでもわかるようになります。 　婦人科の外来で「子宮筋腫」と診断された場合、重要な点は2つあります。1つは、本当に子宮筋腫なのか、子宮ではないのかという点です。病気（とくに腫瘍〈しゅよう〉性疾患）は、病気が存在する臓器のすべてまたは一部を摘出（切除）し、ホルマリン固定して作成された病理組織標本を顕微鏡で観察して確定されます。外来の診察の範囲（経膣超音波、内診、など）では、子宮の筋層の一部を切除（生検）し、病理診断するわけではないので、「子宮筋腫」とすることは不可能です。外来で子宮筋腫と推定される腫瘍を見つけた場合、正しい診断は「子宮腫瘍」、あるいは「子宮筋腫の可能性があります」とすべきです。
　子宮の筋層に発生する腫瘍には、良性の「筋腫」とガンより度の高い「」の2つがあります。の大半が筋腫と誤診されているのが現状です。もし婦人科の外来で「筋腫」と診断されたら、患者さんは「ではないのですね」と担当医に確認することが重要です。を子宮筋腫と誤診されたら、は不良で、術後平均生存期間は1～2年です。
　第2に、筋腫と仮定した場合、子宮内膜との位置関係が重要です。子宮筋腫のとして、「大きさ」「筋腫の数」「場所」の3点があります。これらのの中で最も重要な点は筋腫のできている「場所」です。子宮は妊娠し、胎児を育てる臓器ですから、胎児が着床するベッドである子宮内膜と子宮筋腫との位置関係（筋腫が子宮内膜に及んでいるかどうか）が重要となります。子宮筋腫が子宮内膜に及んでいなければ、月経に関する異常（過多月経、月経、過多月経による貧血など）や妊娠に関する異常は起こりません。ただし、大きさによっては、妊娠、出産の経過に影響を及ぼす場合があります。しかしながら、筋腫が原因で妊娠しないということはまずありません。一般的には筋腫の発生部位により、以下の4つに分類されす。

[1]漿膜下（しょうまくか）筋腫
　子宮の外側に発育する筋腫です。大きさが10cm以上に達する場合でも外向きに発育しているので、子宮内膜に無関係ですから貧血や月経に関する異常（過多月経、月経痛等）は認められません。ただし、10cm以上に巨大化した筋腫は茎を有している場合があり、捻転（ねんてん）が起こり、激しい腹痛を伴う（）こともあり注意が必要です。この場合は緊急手術になります。

[2]筋層内（きんそうない）筋腫
　子宮の筋層内にある筋腫です。小さい（3cm以下）と無症状です。筋層内でも発育して大きくなる（4cm以上）と月経血量が増量し貧血になります。これが内側へ成長してくると、粘膜下筋腫となります。

[3]粘膜下（ねんまくか）筋腫
　子宮内膜を筋腫が下から持ち上げている状態です。子宮内膜に影響しますから、月経に関する異常（過多月経、月経〈せんえん〉、過多月経による貧血、月経痛など）が出現します。内腔へ飛び出した筋腫が伸びてきて膣へ顔を出してくると、筋腫分娩と呼ぶことがあります。これをポリープと間違えて、外来で切除すると大出血する場合がありますので、取り扱いには注意が必要です。

[4]頸部筋腫
　子宮の頸部にこぶができる筋腫です。頸管（出口）が狭くなり、生理痛の原因になる場合もあります。また、前方に発育すると膀胱を圧迫して頻尿になります。

　子宮内膜と筋腫との位置関係から、粘膜下筋腫が一番困る筋腫で、大きさにかかわらず治療が必要です。次いで筋層内筋腫と頸部筋腫が問題になります。漿膜下筋腫は5cm以下であれば、通常の月経、妊娠、出産など、まず何も影響しません。

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（執筆者：清水敬生）

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